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第五节 个人健康档案建立（第1页）

一、实习目的

1.掌握健康档案建立原则。

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2.熟悉个人健康档案的基本内容。

3.了解社区卫生服务机构信息管理系统。

二、实习地点

社区卫生服务中心（站）。

三、实习内容

1.建立一份个人健康档案。

2.了解社区居民健康信息管理系统。

四、参考学时

2～4学时。

五、实习形式

1.社区卫生服务机构接诊病人或家庭出诊，或者以自身为例建立健康档案。

2.参观社区卫生服务机构居民健康档案管理系统。

六、实习步骤

1.准备阶段在社区中选取一位慢性病病人，查阅户主姓名及联系方式，预约联系对象，说明来意，确认是否愿意接受访问等。

2.信息收集在社区卫生服务机构的全科诊室内或到达访视家庭，收集并记录家庭成员基本情况、健康情况、疾病史、生活方式等。

3.建档建立个人健康档案。

4.查阅档案查询该居民健康档案，了解社区卫生服务机构信息管理系统。

七、实习要求

1.完成接诊或家访，根据收集的居民健康信息资料书写一份个人健康档案。

具体要求：

（1）提出两个主要问题，一个暂时性问题。

（2）用SOAP方式描述其中一个主要问题，填写主要的病情流程表。

（3）针对该病例设计一份周期性健康检查计划表。

2.讨论以下内容

（1）全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记录方式。

问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以（SOAP）的形式进行描述，在进行SOAP记录时注意什么？与目前使用的病历有何异同？

（2）根据本次实习情况，你觉得在建立健康档案时需注意哪些问题？计算机管理居民健康档案有何利弊？

（刘西常）

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